Genel Tanıtım
Kronik pankreatit kavramı altında anlaşılan pankreasın kronik olarak (uzun süreli) iltihaplanmasıdır. Pankreasın süren ve/veya tekrar eden spontane hasarı nedeniyle bezdeki işlevsel hücrelerin yavaş yavaş tahribi ortaya çıkar. Bunların yerini hastalığın ilerleyen safhalarında yaramsı dokular alır. Neticesinde pankreas normal işlevini yerine getiremez hale gelir:
- Besinlerin daha küçük birimlere “sindirilmesi ve en nihayetinde vücuda alınabilmesinden sorumlu olan sindirim enzimlerinin üretimi kesilir. Şişkinlik, tokluk hissi, ishal (sıklıkla kötü kokulu) ve uzun vadede kilo kaybı meydana gelir.
- Pankreasın uzman adacık hücreleri hasar gördüğünden insülin üretimi kesilir. Neticesinde vücudun şeker dengesi bozulur ve muhtemelen şeker hastalığı (Diabetes mellitus) ortaya çıkar.
Henüz bugüne kadar tam olarak anlaşılamayan nedenlerden dolayı hastalığın gidişatında çeşitli nedenlere dayalı olarak daha yoğun üst karın ağrıları meydana gelir, ki bunlar kemer şeklinde sırta doğru yayılır.
Muhtemelen bunların nedeni pankreasın sinir dokusundaki değişikliklere veya pankreas yollarının tıkanmasından dolayı organda meydana gelen artan basınca dayanmaktadır. Gerçek olan şu ki, bu ağrılar en ağır ağrı kesiciler (morfin, opiyatlar) ile dahi tamamen giderilememektedir.
Belirtiler
Almanya gibi batılı sanayi ülkelerinde artan alkol tüketimi bu kronik pankreatitin sıkça nedenlerinden birisidir. Ancak her vakada bunun nedenleri kronik olarak artan alkol tüketimi olmak zorunda değildir.
Alkole yönelik farklı “tolerans sınırları” ile bu hastalığı tetiklemek için oldukça düşük miktarda alkolün yeterli olduğu insanlar vardır. Kronik pankreatitin diğer önemli nedenleri genetik bozukluklardır.
Öyle ki, son yıllarda moleküler biyolojik araştırmalar sayesinde kronik pankreatiti tetikleyen veya oluşmasını kolaylaştıran farklı genetik bozukluklar (mutasyonlar) tespit edilebilmiştir. Bu genetik bozukluklar doğuştandır ve sonraki nesillere aktarılabilir.
Bu genetik bozukluklar günümüzde henüz hastalık daha başlamadan kan hücrelerinde tespit edilebilir. Kronik pankreatitin oluşmasına nadir nedenlerin arasında pankreas yollarının yanlış konumları (Pancreas divisum/Pancreas anulare), ilaçlar ve metabolizma bozuklukları bilinmektedir.
Yaklaşan bir kronik pankreatite hiç te nadir olmayacak şekilde metabolik sendrom bulunan hastalarda rastlanmaktadır. Adipositaz ve artan kan yağı değerleri kolesterol bakımından zengin safra irmiği (“Sludge”) oluşumuna neden olur, ki bu da papilla daralmasına (papilla stenozu) yol açan küçük taşların oluşmasını sağlayabilir, ki bu safra birikmesine yol açabilir.
Kimi durumlarda ise kronik pankreatitin oluşumuna neden olabilecek özel sebepler bulunamamaktadır. Bu durumda “idyopatik” bir kronik pankreatitten bahsedilir.
Kronik Pankreatitin Belirtileri
- Ağrı
- Sindirim Bozuklukları (şişkinlik, tokluk hissi)
- İshal
- Kilo Kaybı
- Şeker Hastalığı (Diabetes mellitus)
Tedavi Yöntemleri
Kronik pankreatitin tedavisinde her şeyden önce hastanın şikayetleri göz önünde bulundurulur. Çoğunlukla hastaların başlıca sorunu neredeyse dayanılmaz hale gelen üst karın ağrılarıdır.
İlk olarak olası bir alkol tüketimi kısıtlanmalı, hatta durdurulmalıdır. İkinci olarak besinlerin yeterince sindirimini sağlamak için pankreas enzimi preparatları verilerek şişkinlik ve ishal gibi ağrılı semptomları azaltmaya çalışılır.
Bu iki tedbirin ağrıları arzu edildiği şekilde azaltamaması halinde çeşitli, az ya da çok güçlü ağrı kesiciler kullanılır. Bununla ağrılar yeterince azaltılamaz ise, bir ameliyat göz önünde bulundurulmak zorundadır.
Dışkıda yağ katmanları ve/veya kötü kokulu ishal yoluyla pankreasın yeterince sindirim enzimi üretmediği belirlendiğinde bunlar ilgili ilaçların kalıcı kullanımı ile telafi edilmek zorundadır. Yiyeceklerin yağ içeriğine göre artan sayıda sindirim enzimi içeren kapsül yemekler ile birlikte alınmak durumundadır.
Sindirim enzimlerinin işlevini yerine getirebilmesi için neredeyse her zaman midedeki asit üretimi asit kısıtlayıcı olarak tabir edilen ilaçlarla yavaşlatılmak zorundadır. Son olarak yeteri miktarda yağda çözünebilen vitaminlerin (vitamin A, D, E ve K) alımına dikkat edilmek durumundadır.
Kan şekeri seviyesi arttığında, bu pankreas tarafından yetersiz insülin üretildiğinin ve salgılandığının ibaresidir. İlk etapta uyarlanmış bir diyet ile kan şekeri seviyesini normalleştirmeye çalışılır. Bunun
ile kan şekeri seviyesi tatmin edici düzeye inmemesi halinde kısa ve/veya uzun vadeli olarak kan şekeri seviyesi insülin iğneleri ile düşürülmek zorundadır. “Kan Şekeri Tabletleri” (oral anti-diyabetik ilaçlar) ile uygulanan bir tedavi genel olarak başarı vaat etmez.
Ameliyat Ne Zaman Gerekir?
Kronik pankreatit bulunan her iki hastadan birinde hastalığın gidişatında bir ameliyat gerekli hale gelir. Bu ameliyat çok titiz planlanmak ve gerçekleştirilmek zorundadır. Bu ameliyatın bir pankreas hastalıkları merkezinde yaptırılması tavsiye edilir.
Kronik pankreatitte pankreasın ameliyat edilmesi için temel olarak 3 neden vardır.
- Ağrılar en güçlü ağrı kesiciler (opiyatlar) ile dahi kontrol altına alınamadığında, ki bu da yaşam kalitesini kötüleştirmektedir.
- Pankreasın kronik iltihaplı değişimi nedeniyle bunun on iki parmak bağırsağının, safra yolunun, pankreas yolunun ve pankreasın arkasında kalan damarların (özellikle portal damarın) daralması veya tıkanması gibi çevredeki organlar üzerinde etkilerinin oluşması.
- Değişikliklerin arkasında bir tümörün yatıp yatmadığı konusunda belirsizlik bulunması.
Bazen psödokist (sıvı dolu boşluklar) denilen olgular meydana gelebilir. Pankreas suyu ile dolu olan yapının pankreasın içinde veya yanında bulunması. Pankreas psödokistleri herhangi bir tedavi olmaksızın gerileyebilir.
Ancak bu kronik pankreatitte nadir söz konusu olur. Buna karşın psödokistler gittikçe büyüyebilir ve mide bulantısına, kusmaya, ağrılara ve kilo kaybına neden olabilir. Bu durumda en iyi tedavi verrahi bir drenaj veya endoskopik bir drenaj, yani psökistin sıvı içeriğinin ince bağırsağa veya mideye tahliye edilmesi olur.
En uygun ameliyat zamanı deneyimli bir pankreas cerrahı ile görüşülmek durumundadır. Pankreastaki iltihap ocağının zamanında cerrahi olarak giderilmesi ile pankreasın işlevlerinin (sindirim, kan şekeri kontrolü) kontrolü sağlanabilir.
Kronik Pankreatitte Ameliyat Yöntemleri
Kronik pankreatit durumunda pankreasta gerçekleştirilecek olan ameliyatlar “drenleyen” ve “kesip çıkaran” ameliyatlar olarak sınıflandırılabilir. Hangi yöntemin kullanılacağı temel olarak pankreastaki değişikliklere bağlıdır.
Drenleyen ameliyatlarda pankreas ana yolu tüm boyunda açılır ve ince bağırsağa bağlanır ve böylece pankreas salgısı doğrudan bağırsağa akabilir. Bir psödokist söz konusu olduğunda bu açılabilir ve bir parça ince damar üzerine dikilir, ki böylece toplanan ve/veya biriken sıvı engelsiz bir şekilde akabilir.
Kronik pankreatitte pankreas çoğu zaman o kadar iltihaplı değişmiş olur ki, bir drenaj işlemi durumu ancak kısa süreli iyileştirebilir. Bu durumda tercih edilen tedavi pankreasın hasarlı kısmının alınması (rezeksiyonu) olur.
İltihabın neredeyse her zaman pankreas kafasında en yaygın olmasından dolayı bu neredeyse tamamen alınır. Günümüzde bu ameliyatların mümkün mertebe hasar vermeden yapılmasına çalışılmaktadır, yani pankreas dokusunu mümkün mertebe korumaya çalışılmaktadır.
Yani yalnızca en çok hasar görmüş olan pankreas dokusu alınır. On iki parmak bağırsağı (Duodenum), safra yolları ve mide gibi çevreleyen organlara zarar verilmez ve
eskiden olduğu gibi kısmen veya tamamen alınmaz (duodenumu koruyucu pankreas rezeksiyonu). Ulm Üniversitesinde Profesör Hans Günther Berger tarafından geliştirilen bu ameliyat yöntemi kronik pankreatitte gittikçe standart ameliyat olarak kabul görmüştür.
Bu yöntem Profesör Markus Büchler ve Profesörr Helmut Fries tarafından ameliyatı basitleştirmek ve mümkün mertebe çok pankreas dokusunu korumak ve kronik pankreas iltihabının semptomlarını ve komplikasyonlarını kayda değer iyileştirecek kadar hasta organ kısmı alınacak şekilde daha da modifiye edilmiştir.
Yine de nadir hallerde bir Whipple ameliyatının gerçekleştirilmesi gerekebilir.
İltihap ocağının özellikle pankreas kuyruğunda konumlu olması halinde (nadiren), bu mümkün mertebe dalak korunarak alınır. Ancak teknik nedenlerden dolayı dalak bazen yine de alınmak zorunda kalabilir.
Pankreas kuyruğu alındıktan sonra sıklıkla bir parça ince bağırsak sindirim sıvıları engelsiz akabilecek şekilde üzerine dikilir. Pankreasın bu ameliyatları çok zordur ve yalnızca büyük uzmanlaşmış merkezlerde eğitimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmelidir.
Hastaneden Taburcu Olduktan Sonra
Pankreasın bir kısmının veya tamamının alınmak zorunda kalındığı hastalarda bunun alınma boyutuna bağlı olarak pankreas işlevlerinin kısıtlanması söz konusu olabilir. Fakat eksiklik halleri uygun ilaçlar ile tedavi edilip geniş ölçüde ortadan kaldırılabilir.
Pankreas operasyonlarında en sık sorulan sorular arasında;
- Fazla az pankreas enzimi (sindirim sorunlarına yol açar)
- Mide asidinin nötralizasyonu için fazla az alkali salgı (bu da sindirim sorunlarına yol açar ve daha sonra bağırsak ülserine neden olabilir)
- Fazla az insülin (kan şekeri hastalığına yol açar)
Pankreas Enzimi
Günümüzde pankreas enzimlerini ikame edebilen maddeler içeren iyi ve modern preparatlar mevcuttur. Bu enzim preparatları her ana öğünde ve de yağlı ve proteinli ara öğünlerde alınmak zorundadır.
Gerekli olan doz hastadan hastaya farklıdır ve temel olarak alınan besinin bileşimine ve hastanın şikayet durumuna bağlıdır. Önemli olan bu tedavi ile yağlı ishal durumunun ve tokluk hissinin ortadan kalkması ve hastanın daha fazla kilo kaybetmemesidir.
Tipik olarak ana öğünlerde 2 ila 3 pankreas enzimi kapsülü ve ara öğünlerde 1 ila 2 kapsül alınmak zorundadır. Önemli olan pankreas enzimlerinin besinle buluşmasıdır, zira ancak bu şekilde etkilerini gösterebilirler.
Böylece normalde günlük 6 ila 12 kapsül alınması gerekir. Bu enzim preparatları çoğu zaman herhangi bir soruna yol açmaz ve neredeyse hiç yan etkileri yoktur. Kapsüller çeşitli şirketler tarafından üretilmektedir.
Gerçekleşen ameliyat sonrasında size bu konuların ayrıntılı olarak açıklanacağı profesyonel bir besin danışmanlığı sunulmaktadır.
Mide Asidi Blokajı
Proton Pompası İnhibitörleri ile (PPI, örn. Pantoprazol veya Omeprazol) ile mide asidinin düzenlenmesine yönelik etkili ve iyi kabul gören ilaçlar bulunmaktadır. Taam dozaj hastalığın gidişatında uyarlanabilir. Ancak kural gereği ömür boyu alınmasını tavsiye ediyoruz.
İnsülin
Pankreas hastalığı veya ameliyat sonrasında yüksek kan şekeri seviyelerinin ortaya çıkması halinde ilgili bir terapinin yürütülmesi gerekir. Başlangıçta ve fazla yüksek olmayan kan şekeri değerlerinde uyarlanmış bir gıda alımı (diyabet diyeti) ve/veya tabletler ile bir terapi denenebilir.
Bunun yetersiz olması halinde insülin ile tedavi edilir. Günümüzde kullanılan insülin ürünleri çok çeşitlidir ve belirli yeme alışkanlıklarına rahat bir şekilde uyarlanabilir.
Her bir terapinin hedefi kişisel iyilik hissinin ve kan şekeri seviyesinin iyi bir seviyeye çekilmesinin sağlanmasıdır. Bu sayede ağır müteakip zararlar kısa ve uzak gelecekte engellenebilir. Özellikle başlangıç safhasında aile hekimi veya bir uzman tarafından yakın takip gereklidir.
Dalağın Alınması Durumunda
Bir pankreas ameliyatı çerçevesinde dalağınız alınmak zorunda kalınmış olabilir. Dalak hayati öneme sahip bir organ değildir, ancak kişinin imün savunmasında rol oynar. Dalak olmadığında kişi belirli bakteriyel enfeksiyonlara karşı hassas olur.
Bu enfeksiyonlardan korunmak için Robert-Koch Enstitüsünün yönergeleri doğrultusunda pnömokoklar, meninokoklar ve Tip B haemophilus influenza’ya karşı bir aşı tavsiye ediyoruz.
Bunun ötesinde yılda bir defa influenza-grip aşıları olunmalıdır. Ağır enfeksiyon hastalıklarında yakınınızdaki bir meslektaşımıza başvurmanızı ve her zaman dalağınızın alındığını kendisine belirtmenizi rica ediyoruz.
Ayrıca dalağın alınması nedeniyle kan pulcuklarının (trombosit) artması söz konusu olabilir. Bunların, özellikle erken safhada ameliyattan sonra düzenli olarak kontrol edilmesi önemlidir. Trombositlerin fazla hızlı artışı durumunda kan koyulaşabilir ve akabinde tromboz oluşabilir.
Fazla yüksek değerler durumunda bu nedenle kan inceltici ilaçlar (örn. Aspirin) ile tromboz tehlikesini azaltmak için belirli bir süre terapi uygulanmalıdır.